Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи

Формирование системы защиты прав пациентов

Права пациентов и основные правила медицинской этики. Права пациента, как элемент концепции прав и свобод человека и гражданина.

1. Правило правдивости и право пациента на информацию.
2. Правило добровольного согласия и право пациента на согласие и отказ от медицинского вмешательства.

В международном праве основой концепции прав и свобод человека является признание приоритета интересов личности над интересами общества и государства. Исходя из этого, права человека - система экономических, социальных, политических и юридических норм и гарантий, направленных на обеспечение интересов личности. Основные права и свободы принадлежат каждому от рождения, к их числу относятся права на жизнь и здоровье. «Всеобщая декларация прав человека» принятая ООН в 1948 году и ратифицированная РСФСР в 1991 году, провозгласила право человека на охрану здоровья. Статья 25 гласит: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».

Право на охрану здоровья не означает, что все граждане имеют право быть здоровыми, имеется в виду, что должны быть созданы такие условия, при которых человек мог быть максимально здоров. В 1966г. были приняты Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (СССР подписал в 1973г.), являющиеся международными кодексами прав человека и гражданина, в которых было закреплено право на наивысший достижимый уровень физического психического здоровье, без какой- либо дискриминации.

Право на охрану здоровья получило свое развитие и в документах Совета Европы: Европейской конвенции по правам человека (1950г.), Европейской социальной хартии (1961г.) и других. Россия является членом Совета Европы с28.02.96г.

В Конституции РФ 1993 года гарантируются права и свободы человека и гражданина в соответствии с международными нормами. Статья 41 гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В 1993г. были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»- это важнейший документ, регулирующий право граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. В ст.1 «Основ» определяла: «Охрана здоровья - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. За нарушение права граждан на охрану здоровья предусмотрена правовая ответственность, в том числе и уголовная. В Гражданском Кодексе РФ здоровье определяется как личное неимущественное благо человека, принадлежащее ему от рождения.

При рассмотрении прав на охрану здоровья необходимо остановиться на определении «здоровье». Различают здоровье нации и здоровье индивида, при этом первое напрямую зависит от суммирования последнего. В Уставе ВОЗ говорится, что «здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Важным элементом социального благополучия является эффективная организация медицинской помощи населению. ВОЗ разработала стратегию «Здоровье для всех», которая направлена на улучшение качества медицинской помощи и обеспечение ее всеобщей доступности. Данная доктрина получила свое развитие и в «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе», принятой Советом Европы в 1994г.

В связи с ускорением развития медицины и необходимостью обеспечить защиту человеческого достоинства при использовании биомедицинских достижений, в 1997 г. была принята Советом Европы «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины. Конвенция о правах человека и биомедицине». В 2005г. ЮНЕСКО приняла «Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека».

Перечень названных документов является далеко неполным, и они обладают разной юридической силой, но вместе с тем являются значимыми вехами в формировании механизмов защиты права человека на охрану здоровья.

В рамках права на охрану здоровья логически сформировались права пациента, как совокупность этических и правовых норм, направленных на защиту интересов лица, обратившегося за медицинской помощью или нуждающегося в ней.

В 1981г. ВМА приняла Лиссабонскую декларацию о правах пациента, в которой были сформулированы основные права пациента и закреплено этическое требование соблюдения и уважения этих прав всеми врачами. Аналогичные положения содержатся и в Этическом Кодексе российского врача (АВР, 1994г.).

Нормы международного права, в названных выше и других нормативно-правовых актах, направлены на универсализацию и стандартизацию прав пациента, что позволит использовать единые критерии оценки при определении степени реализации прав пациента в разных странах. Основой при формировании прав пациента является принцип уважения автономии личности.

В российском законодательстве основные права пациента впервые были закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993г.) и дополнялись в других законах: «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991г.), «О защите прав потребителей» (1996г.), «О трансплантации органов и (или) тканей человека»(1992г.), «О психиатрической помощи и гарантиях прав гражданина при ее организации» (1992г.) и другие. С января 2012 года вступил в силу новый ФЗ РФ «ОБ основах охраны здоровья граждан», где основные положения закона 1993г. о правах пациента не только повторились, но и дополнились.

В праве сформировалась модель информированного согласия, в которой пациент активный участник и равноправный партнер. Обязательное условие, чтобы пациент был компетентным, т.е. способным к принятию добровольного осознанного решения. В законодательстве РФ критерием оценки компетентности является возраст старше 15 лет, в случае, если лицо страдает наркотической зависимостью – 16 лет, в остальном же врач должен руководствоваться критерием здравого смысла. Более определенно законодатель определил некомпетентного пациента, т.е. неспособного принять добровольное информированное решение, и за него получают информацию и принимают решение законные представители. Это несовершеннолетние до 15 лет (исключение -16 лет) и недееспособные лица. И только в определенных законом случаях решение о медицинском вмешательстве может быть принято без учета мнения пациента или его представителей: если лицо страдает тяжелыми психическими расстройствами, лицо страдает заболеваниями опасными для окружающих, лицо совершило общественно опасные деяния. Также пациент может быть временно некомпетентным в силу своего состояния (без сознания, шоковое состояние и т.д.), тогда решение принимает консилиум, либо лечащий/ дежурный врач.

В этой модели главными правами пациента являются: право на информацию, право добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства, право на врачебную тайну. Закон устанавливает границы, в которых должны оставаться участники отношений, однако внутреннее содержание этих отношений зависит от самих участников. Правила взаимоотношений врачей с пациентами формируется в соответствии с правами пациента и являются практическим инструментарием врача в реализации прав пациента.

Правило правдивости и право пациента на информацию.

Право на информацию. Гражданин имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, сведения о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения и их последствиях, при этом информация должна быть правдивой, полной и предоставляться в доступной для него форме. В случаях неблагоприятного развития заболевания информация должна предоставляться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом или не назначил доверенное лицо. Реализация данного права полностью зависит от воли пациента, в законе четко говориться, что информация не может быть предоставлена против его воли, это имеет особое значение как раз при неблагоприятном прогнозе развития заболевания. Гражданин имеет право ознакомиться с медицинской документацией и получить консультацию у других специалистов, также он может потребовать копии этих документов, тем самым законодатель не оставляет возможности скрыть или сообщить ложную информацию. Информация предоставляется лично пациенту или законному представителю, если пациент несовершеннолетний до 15 лет (исключение -16 лет) или недееспособный.

Правило правдивости – это не просто передача точной информации, это проявление уважения к партнеру и желание установить с ним доверительные отношения. Правдивость является залогом прочности любых социальных отношений. В профессии врача, как уже говорилось на других занятиях, доверие пациента имеет особое значение и влияет на весь лечебный процесс.

В медицинской этике долгое время было распространено мнение, что в случае неблагоприятного прогноза необходимо скрыть информацию от пациента. Достаточно вспомнить слова С.П.Боткина: «Я считаю непозволительным врачу высказывать больному свои сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни…Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством». В советской медицинской деонтологии было закреплено правило «лжесвидетельства» в отношении онкологических больных, объяснялось это тем, что пациент потерявший надежду может даже покончить жизнь самоубийством.

В современных условиях ситуация изменилась:

1. это связано с развитием института прав человека;
2. с коммерциализацией медицины;
3. с развитием медицины и появлением новых возможностей в борьбе с раком;
4. с более открытым обсуждением проблемы онкозаболеваний в обществе;
5. со спецификой методов борьбы с раком.

Быть правдивым - не значит бездумно выкладывать факты. Необходим индивидуальный подход, проявление заботы и сострадания к пациенту и психотерапевтическая работа с ним.

Почему врач должен быть правдивым?

Психологический довод: когда скрывается правда от больного, то атмосфера в семье становится настороженной, близкие люди вынуждены постоянно себя контролировать, боясь проговориться. Больной начинает волноваться, мучиться в догадках, он оказывается в психологической изоляции.

Юридический довод: в условиях незнания диагноза и прогноза заболевания у пациента нет возможности реализовать свои права: заключить брак, оформить завещание и т. д.

Религиозный довод: если это верующий человек, то для него особое значение имеет принятие смерти как стадии жизни.

Медицинский довод: ложь врача порождает уверенность у пациента, что медицина бессильна, теряется доверие к врачу, и пациент начинает хаотично обращаться за консультациями к другим специалистам и даже к знахарям, целителям, а также заниматься самолечением.

Неоднозначна ситуация, когда врач сообщает родственникам правду о состоянии здоровья, при этом, скрывая ее от самого больного. В таком случае врач руководствуется своим субъективным мнением о характере взаимоотношений между членами семьи, но он может заблуждаться и не знать истинного положения в этой семье, т.к. например, могут иметь место имущественные споры или остро стоять квартирный вопрос.

Таким образом, врач должен понимать, что сокрытие информации о состоянии здоровья может отразиться на различных сферах жизни пациента, когда врач скрывает сведения, он должен понимать, что он лишает пациента права распоряжаться собственной жизнью, и в этом случае врач берет на себя ответственность за все решения.

Правило добровольного согласия и право пациента на согласие и отказ от медицинского вмешательства.

Право согласиться или отказаться от медицинского вмешательства. Добровольное информированное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство является обязательным предварительным условием любого медицинского вмешательства. В случаях, когда гражданин не может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, то решение принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач, с последующим уведомлением администрации ЛПУ и законных представителей. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, при этом ему в доступной форме должны быть разъяснены последствия отказа. Отказ оформляется письменно и подписывается пациентом и врачом.

Данное законодательное решение актуализирует проблему автономии несовершеннолетних. Ребенок до 15 лет не имеет юридического права давать согласие на медицинское вмешательство и соответственно на приеме у врача он должен быть в сопровождении законного представителя, который дает согласие или отказ. Однако в международных документах закреплено, что мнение ребенка также должно учитываться исходя из его возраста, умственных и физических возможностей. Кроме того, в практике педиатра особое значение имеет установление психотерапевтического сотрудничества с самим ребенком. Возможна ситуация когда мнение родителей и интересы ребенка не совпадают, например отказ от переливания крови по религиозным убеждениям матери (случай с Ваней Орлукович). В случае отказа законных представителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни этих лиц, ЛПУ имеет право обратиться в суд для защиты интересов указанных лиц. Врач должен быть готов отстаивать право на жизнь маленького пациента, в УК РФ предусмотрены обстоятельства, исключающие преступность деяния: крайняя необходимость и обоснованный риск. С другой стороны наделение несовершеннолетнего с 15 лет правом самостоятельно обращаться за медицинской помощью вызывает нарекание, т.к. в этом случае у врача возникает обязанность сохранения этого факта от родителей в тайне, а в некоторых случаях это имеет огромное значение, например при обращении по поводу прерывания беременности.

Не учитывается согласие пациента, если: 1) лицо, страдает заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 2) лицо страдает тяжелыми психическими расстройствами; 3) лицо совершило общественно-опасное деяние и к нему были применены принудительные меры медицинского характера. В этих случаях решение об освидетельствовании принимается врачом (консилиумом), госпитализация возможна только по решению суда.

Правило добровольного согласия впервые было сформулировано в Нюрнбергском кодексе, с целью защиты прав участников медицинского эксперимента, а в дальнейшем распространился на все случаи практической медицины. Длительное время в медицине была распространена патерналистическая модель взаимоотношений врача с пациентом, в которой доминирующее положение занимал врач, и соответственно все решения принимал врач. Врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывался вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы патернализма авторитарны и вообще лишают пациента права выбора, таким образом, патернализм может нести в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

Правило добровольного согласия тесно связано с правилом правдивости, т.к. согласие пациента полностью зависит от полученной информации. Врач, как профессионал, должен разъяснить информацию о состоянии здоровья и предложенном лечении, только осознавая истинное положение, пациент может принять осознанное решение, согласиться или отказаться от предложенного лечения. На врача накладываются обязательства: 1) обеспечить добровольность принятия решения пациентом, т.е. , оградить его от воздействия со стороны третьих лиц (при донорстве!), также он не должен навязывать ему свое мнение; 2) обеспечить понимание пациентом полученной информации и ответственности за принятое решение, которое напрямую влияет на его жизнь и здоровье; 3) обеспечить возможность реализации автономии пациента, особенно в случае несовпадения мнения пациента с мнением врача, последний должен понимать, что право распоряжаться собственной жизнью принадлежит только самому человеку.

Таким образом, правило добровольного согласия не должно сводиться к формальному получению согласия или отказа пациента.

Правило конфиденциальности и право пациента на врачебную тайну.

Право на врачебную тайну. Гражданину должна гарантироваться конфиденциальность, соответственно вся информация о пациенте, начиная с факта обращения за медицинской помощью, составляет врачебную тайну. Допускается передача сведений только с согласия пациента, в том числе в целях лечения, проведения научных экспериментов, публикаций и обучения. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных и иных обязанностей. Врачебная тайна может быть разглашена без согласия пациента в случаях: 1) в целях лечения пациента, не способного выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционного заболевания; 3) по запросу органов дознания, следствия, прокуратуры и суда; 4) для информирования законных представителей несовершеннолетнего до 15 лет; 5) при наличии оснований полагать, что вред причинен в результате противоправных действий.

Правило конфиденциальности сформировалось отнюдь неслучайно, оказание медицинской помощи всегда связано с вторжением в частную жизнь пациента: аборт, факт усыновления, венерическое заболевание и т.д. Одной из древнейших обязанностей врача является сохранение врачебной тайны, о чем свидетельствует Клятва Гиппократа. Закрепление данной обязанности в модели Гиппократа неслучайно, обещание сохранения в тайне всего, что стало известно врачу при лечении больного, являлось важным элементом завоевания социального доверия общества к профессии врача.

Примечательны противоположные мнения о врачебной тайне врача В.А.Манассеина (1841-1901) и знаменитого адвоката А.Ф.Кони (1844-1927). В.А.Манассеин высказывался за абсолютное сохранение тайны: «Молчать…врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному…». А.Ф.Кони считал, что в том случае, если пациент представляет угрозу для общества, то «из-под оболочки врача должен выступить гражданин». В современном российском законодательстве предусмотрены случаи, когда врачебная тайна может быть разглашена. При рассмотрении проблемы конфликта интересов пациента и общества, в случае если затрагиваются интересы других лиц (эпидемия), то раскрытие сведений этически и юридически обоснованно, но врач должен понимать, что это исключение из правила.

С усложнением организации оказания медицинской помощи, с увеличением числа задействованного в лечении медперсонала, а также иных лиц, которым стали известны медицинские данные при исполнении служебных обязанностей (учителя, сотрудники отдела кадров и т.п.), с всеобщей компьютеризацией и другими реалиями, нарастает угроза разглашения сведений о пациенте. Закон предусматривает ответственность за неправомерные сбор и использование персонифицированных данных граждан, которые являются элементом частной жизни данных лиц. Конфиденциальность отношений врач-пациент имеет особое значение в современных условиях, в некоторых случаях информация о диагнозе гражданина может напрямую повлиять на его социальный статус и отношение к нему общества (СПИД), на семейные отношения (аборт до брака), на карьерный рост (сведения о генетических заболеваниях) и т.п.

Наиболее типичными путями разглашения врачебной тайны являются разговоры медицинских работников, а также обслуживающего персонала, а также студентов, со своими коллегами и родными о пациентах. Обсуждение может быть связано с «интересным случаем» протекания заболевания у данного больного, или в связи с тем, что врач знаком с этим пациентом, или пациент известная личность, однако, это не может быть аргументом в пользу оправдания подобного поведения. При обучении студентов предварительно лечащий врач должен получить согласие у пациента, необходимо учитывать особенности ситуации (пациент впервые на приеме у врача данной специальности) и субъективные причины отказа пациента (знакомство с кем-то из студентов). В научных публикациях не допускается персонификация пациента без его согласия, особенно если речь идет о фото и видео съемке, кроме того эта информация не должна использоваться в каких-либо других целях. В целях ограничения распространения информации в листке временной нетрудоспособности диагноз указывается только с согласия пациента, по общему правилу указывается причина нетрудоспособности (заболевание, травма). В случае болезни первых лиц государства допускается разглашение сведений об их состоянии здоровья с целью выяснения способности данного лица (президента) выполнять свои обязанности.

Таким образом, правило конфиденциальности в целом обеспечивает право гражданина на частную жизнь.

Вывод.

В современном законодательстве закреплен приоритет прав пациента, выраженный в модели информированного согласия. Будущие врачи должны осознавать значение неукоснительного соблюдения прав пациента и последствия их нарушения как для пациента, так и для врача. Правила биомедицинской этики являются механизмом реализации прав пациента на практике, при этом они направлены не только на защиту правового статуса пациента, но и на защиту профессионального статуса врача.

Возврат к списку